Aanvraagformulier voor uw cliënt

Mijn naam is:*
Mijn telefoonnummer is:*
Mijn e-mailadres is:*
Deze Eigen Kracht-conferentie is voor:*
Bijv. cliënt, pupil, leerling, patiënt.
Naam van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:*
Adres en woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Zijn/haar e-mailadres:*
Indien van toepassing namen kind(eren) en geboortedata:
Ik wil een Eigen Kracht-conferentie aanvragen omdat:*
Mensen die belangrijk zijn voor mijn cliënt:
De eerste taal van mij/van hen/van mijn cliënt is:*
Speciale wensen voor de Eigen Kracht-coördinator:
Bijvoorbeeld: man, vrouw, taal, cultuur, geloof
Cliënt heeft nu hulp van:
De Eigen Kracht-coördinator kan contact opnemen met:*
Datum van vandaag:*
De Eigen Kracht Centrale is een stichting met ANBI-status en werkt zonder winstoogmerk. Wij leggen persoons- en contactgegevens alleen vast voor de uitvoering van een aangevraagde conferentie. Gegevens worden niet zonder toestemming van de betreffende persoon aan derden verstrekt.